Medicare Dækning: Det begynder at ændre 'Round Midnight

Af Adria Gross

Lær mere om Adria på vores hjemmeside Spørg en rådgiver

Forestil dig, at du går i beredskabsrummet med brystsmerter, og lægen på vagt sender dig til ICU til observation af natten. Ved næste morgen er smerterne stoppet, og du er sendt hjem … kun for at modtage en svimlende regning om, at dit ophold i ICU'en ikke blev dækket som "hospitalsindlæggelse" af Medicare Part A. Kun lægehjælpen blev dækket under del B.

"Adgang til hospitalet" betyder ikke altid, hvad folk mener det betyder, og det har ført til forvirring, store forstyrrelser og store hospitalregninger for nogle. Det stammer fra Medicares "to midnat" og "tre midnat" regler.

For at være omfattet af Medicare Part A (hospitalsindlæggelse og medicin) skal en person forblive på et hospital i to eller flere nætter som en indrømmede patienten på en ambulant basis. Den tre-nat-kliniske hospitalsregel er påkrævet for Medicare at blive enige om at dække et efterfølgende ophold i en rehabilitering eller dygtig sygehjem facilitet.

En patient kan være under indtryk af, at han eller hun blev optaget og behandlet på en ambulant basis, da behandlingen eller proceduren faktisk blev udført på ambulant basis, eller patienten blev holdt under observation som ambulant. I disse tilfælde er kun lægernes ydelser og ambulantydelser omfattet af Medicare Part B, med tilhørende deductibles og copays. Hvis en Medicare-patient forlader hospitalet og overføres til en rehabilitering eller dygtig sygehjem, vil plejen i denne facilitet ikke blive dækket af Medicare Del A, medmindre patienten først har opfyldt kravet om tre dages indrejseophold. Dette bidrager meget til uventede udgifter til sundhedsydelser.

Dækning for ambulante eller ambulante procedurer

I øjeblikket oplyser hospitalet en patient om, at han eller hun bliver optaget til operation eller en procedure. Det er her, hvor problemet starter for mange. Hvad patienten muligvis ikke ved, og måske ikke tydeligt bliver fortalt, før det er for sent, er at de ikke blev optaget som ambulant, men som ambulant (under observation).

Denne situation er ikke kun forvirrende og forstyrrende; det har store forgreninger for Medicare dækning. Som ambulant skal patienten betale for:

• Hospital værelse og bord.
• Medicin.
• Rehabilitering / dygtig sygeplejerskeafgift, hvis han eller hun går til en rehab facilitet efter at have forladt hospitalet. Rehabilitering daglige gebyrer varierer ofte mellem $ 400 og $ 800 om dagen, ikke inklusive ekstra gebyrer for fysioterapi, tale terapi og / eller ergoterapi.

Medicare-webstedet hedder:

"Du er en indlæggelse starter når du formelt er optaget på et hospital med en læge ordre. Dagen Før du er afladet er din sidste ambulante dag.

"Du er en ambulant hvis du får nødtjenesteydelser, observationstjenester, ambulant kirurgi, laboratorietest, røntgenstråler eller andre sygehusydelser og lægen har ikke skrevet en ordre om at indrømme dig til et hospital som en ambulant. I disse tilfælde er du ambulant, selvom du overnatter på hospitalet.

"Bemærk: Observationstjenester er hospital ambulant tjenester til at hjælpe lægen beslutte, om patienten skal indlægges som en ambulant eller kan aflades. Observationstjenester kan gives i akutafdelingen eller et andet område på hospitalet.

"Beslutningen om indlæggelse af hospitalsoplæggelse er en kompleks medicinsk beslutning baseret på din læge dømmekraft og dit behov for medicinsk nødvendig hospitalsbehandling. En indlæggelse er generelt relevant, når du forventes at skulle have 2 eller flere midnat af medicinsk nødvendig sygehuspleje, men din læge skal bestille sådan adgang, og hospitalet skal formelt indrømme dig for at du bliver en ambulant. "

At flytte hurtigt er afgørende

I en nylig tre-dages periode blev to forskellige sager relateret til dette spørgsmål rettet mod MedWise Insurance Advocacy. I det første tilfælde var patienten stadig på hospitalet og kunne få sygehuset til at ændre sin status fra "indlagt ambulant under observation" til "indrømmet ambulant." Dette afværget en stor økonomisk byrde.

I det andet tilfælde var det for sent at anmode om en ændring. Før indlæggelsen blev patienten informeret om, at han ville blive optaget. Da han indså, at han var blevet optaget som ambulant, var han blevet afskediget fra hospitalet og sendt til en rehabiliteringsanlæg i fem dage. Han blev nu forpligtet til at betale hele rehab-regningen inden han blev frigivet. Da denne klient allerede var ude af hospitalet, var det umuligt at revidere hospitalsstatus for "ambulant indrømmet" til "indlægget indlagt."

Hvis en patient ikke er omfattet af del A og ikke har et tillæg til Medicare, dækkes de til del B (ambulant) med kun 80% af den tilladte sats på 100%. Mange patienter på et begrænset budget har ikke råd til sådanne astronomiske og overraskende gebyrer.

Hvad du kan gøre

Denne mangel på gennemsigtighed hos hospitalerne er i det mindste foruroligende. Hvad kan der gøres om det?

Hospitaler skal lægge tydelig kommunikation med patienter om deres optagelsesstatus og Medicare dækning øverst på enhver behandlingsplan. Patienter og deres familier skal være opmærksomme på muligheden for forveksling om, hvordan de bliver optaget - "indlæggelse" eller "ambulant adgang" - og still spørgsmål fra deres læger eller hospitaler enten før eller efter optagelse på hospitalet. Find ud af, hvordan sygehuset planlægger at kategorisere dit ophold, og om efterfølgende subakutisk pleje vil blive dækket, og hvis det tre-natlige minimumstidsbesøg bliver opfyldt.

Det er svært nok at skulle gennemgå medicinske procedurer eller operationer. der er ingen grund til at sammensætte situationen ved at opdage, at Medicare ikke dækker hospitalsophold eller rehabiliterende behandling på grund af indlæggelse mod ambulant status.