Kommercielle versus selvforsikrede sundhedsplaner

Selvforsikringsplaner er undtaget fra mange statslige forsikringsbestemmelser, herunder bestemmelser om at forsikringspolicer giver medarbejdere mulighed for at designe alternative ydelsespakker, modtage nogle penge og fordele fra medarbejder wellness-programmer, modtage visse forebyggende plejeydelser og være beskyttet mod livstidsfordele.

	Kommercielt forsikret	Self-forsikrede
Hvem betaler sundhedsomkostninger?	Arbejdsgiver betaler præmie til sygesikringsselskab; forsikringsselskab betaler sundhedsomkostninger	Arbejdsgiver betaler alle sundhedsomkostninger
Hvem har administrativt arbejde?	Forsikringsselskab	Arbejdsgiver, eller arbejdsgiveren ansætter en tredjeparts administrator
Hvem regulerer sundhedsplanerne?	Statslige og føderale regeringer	Føderale regering planer er undtaget fra mange statslige forsikringsbestemmelser

Selvforsikringsplaner kan være mere økonomiske for arbejdsgiverne. Ved at skære tredjepart, er arbejdsgiverne i stand til at reducere de gennemsnitlige udgifter til sundhedsydelser. Ulempen er imidlertid, at selvforsikring er langt mere risikabelt for arbejdsgivere end kommercielle planer. Hvis en medarbejder bliver alvorligt syg, skal arbejdsgivere med selvforsikringsplaner betale omkostningerne ved behandling, hvilket kan være i millioner. På grund af den øgede risiko for selvforsikringsplaner har de traditionelt kun været brugt af store virksomheder med ressourcer og stabilitet til at dække disse risici; Den seneste udvikling har dog ændret situationen.

Seneste kontrovers

Efter at lov om omsorgsret blev meddelt, begyndte nogle forsikringsselskaber at tilbyde "selvforsikringsplaner", hvor arbejdsgiverne tilmelde sig stop-policy-politikker, hvilket begrænser det beløb, som arbejdsgiverne skal betale i tilfælde af store lægeudgifter og derved reducere risikoen af selvforsikringsplaner. I disse planer er virksomhederne ikke ansvarlige for medicinske krav over stop-loss-grænsen, som kan være så lav som $ 10.000. Forsikringsgiveren betaler resten. Ved at kalde disse selvforsikringstabsprogrammer er forsikringsselskaber undtaget fra visse statsmandater (som anført i ovenstående afsnit). Men nogle kritikere hævder, at stop-loss grænserne på plads betyder, at disse ikke er teknisk selvforsikringspolitikker.

Kritikere siger, at disse virksomheder forsøger at målrette små virksomheder med unge, sunde arbejdere, der kun tilbyder denne pleje til lavrisikopersonale. Ved at udvælge kun de sundeste grupper, mindsker disse virksomheder mangfoldigheden i den resterende kundebase og kan medføre, at præmierne stiger for disse kunder. Desuden udnytter de et smuthul i den overkommelige plejelov. Lov om rimelig pleje fastslår, at et forsikringsselskab skal betale 80% af præmieindtægterne i krav til gruppe- eller individuel politik, men stop-loss-planer er undtaget fra denne regel, så forsikringsgiveren kan tjene mere i overskud og give mindre i dækningen.

Proponenter hævder dog, at disse nye forsikringspolicer simpelthen reagerer på en ny efterspørgsel efter billigere sundhedsydelser til virksomheder, som nu er forpligtet til at forsikre deres medarbejdere i henhold til lov om billig pleje. I stedet for at udnytte et smuthul, tror proponents, at disse planer giver et tiltrængt alternativ til at købe dyre sundhedsplaner eller engagere sig i risikable selvforsikringsplaner for små virksomheder.

Californien-lovgiveren vil sandsynligvis debattere dette spørgsmål i december.

Medicinsk personbillede fra Shutterstock