Forsikring Appel Afhænger af Betydningen af ​​"medicinsk Nødvendig"

Af Martine G. Brousse

Lær mere om Martine på vores side Spørg en rådgiver

Inden for forsikringsbetegnelser er nogle få mere frustrerende end dem, der er udstedt for "manglende medicinsk nødvendighed." Hvis din læge har ordineret en behandling eller procedure, skal det være medicinsk nødvendigt, ikke?

Det kommer an på. "Medicinsk nødvendig" har forskellige betydninger. Forståelse af, hvilken der gælder for din sag, bestemmer dine appelindstillinger.

1. Standard medicinsk praksis

Den mest almindelige definition af "medicinsk nødvendig" er "service / procedure / behandling forventes med rimelighed at forhindre opstart af en tilstand, reducere eller lette virkningerne af en sygdom eller tilstand eller hjælpe en person med at opnå eller opretholde maksimal funktionel kapacitet. ”

Fra forsikringssynspunktet er den mest økonomiske, mindst invasive og mest effektive måde at opnå det resultat på, den foretrukne løsning.

Lad os sige, at din recept er et varemærke, men der findes også over-the-counter eller generiske alternativer. I de fleste tilfælde ville den medicinske nødvendighed for det dyrere stof ikke være berettiget.

Når en kirurgisk eller invasiv intervention anbefales, betyder medicinsk nødvendighed ingen andre lægemidler, mere konservative eller ikke-invasive behandlinger er angivet.

2. Din forsikringspolice

Besøg din forsikringsside kan være oplysende. Dækning af samme procedure eller lægemiddel kan variere fra forsikringsselskab til forsikringsselskab. Det anbefales at altid bekræfte, at en service eller en recept er dækket af din politik for at undgå dyre overraskelser.

Begrænsninger findes ofte på procedurer, der har billigere eller mindre radikale alternativer eller dem, der anses for "valgfrie." Hvis forsikringsselskabet kan hævde, at patientens liv eller velfærd ikke er i umiddelbar fare, eller at betingelsen kan styres via en mere konservativ tilgang er den medicinske nødvendighed for mere drastiske foranstaltninger ofte afvist.

Tag knæudskiftning, for eksempel: Din læge kan anbefale øjeblikkelig udskiftning, men din forsikringsselskab kan muligvis kræve fysisk terapi og farmaceutisk smertebehandling, indtil tilstanden bliver mere alvorlig eller fortsætter i et vist tidsrum uden forbedring.

3. Food and Drug Administration

Hvis et lægemiddel eller en behandling ikke er godkendt af Fødevare- og lægemiddeladministrationen til brug, eller ikke er angivet til din specifikke diagnose (en betegnelse kendt som "off label"), er det ikke medicinsk nødvendigt - medmindre det accepteres undtagelser.

Det vigtigste kriterium for et lægemiddel er noteringen i NCCN Drugs and Biologics Compendium, "medicinsk bibel". Hvis en off-label-anvendelse er offentliggjort der, kan din forsikring indvillige i at dække det. Selvom off-label-brugen ikke er FDA-godkendt, viser dets notering i kompendiet, at det er blevet en accepteret brug inden for det medicinske samfund.

4. Lægen

Baseret på erhvervserfaring kan din behandlende læge muligvis ordinere et stærkere recept end over-the-counter-versionen, som omgå standardprotokollen. Han kan også se bort fra en langsigtet tilgang til en hurtigere, men mere drastisk løsning baseret på medicinske og andre kriterier.

5. Dine præferencer

Som faktureringschef har jeg set min del af sager, hvor bekvemmelighed og personlige præferencer var grundlaget for at anmode om en bestemt recept eller behandling.

En ung mor vælger at gennemgå en mildere men længere type kemoterapi, når normen er en mindre kostbar, kortere, men svækkende behandling, kan være berettiget, men anmodninger baseret på markedsføringsannoncer, råd fra venner og familiemedlemmer eller uforskammet internetforskning vil ikke.

Medicinske udbydere kan blive fristet til at ordinere et bestemt lægemiddel, eller bestille en test eller scan, for at behage (og beholde) deres patient. Baseret på ubekræftede udsagn fra patienten, kan de blive ledet til at rådgive alvorlige indgreb, når de ikke er rigtigt angivet.

Ikke understøttet af lyd, passende lægejournaler, det vil være vanskeligt at bevise medicinsk nødvendighed i sådanne tilfælde.

Afhængigt af synspunktet tager medicinsk nødvendighed mange former. Det følger normalt etablerede protokoller. Når din forsikring udsteder et benægtelse, gør det det på baggrund af specifikke grunde, herunder offentliggjorte politikker, FDA-retningslinjer eller standard lægepraksis. Andre gyldige forklaringer omfatter manglende lægejournaler, utilstrækkelig begrundelse eller manglende godkendelse.

Indtil forsikringsselskabet modtager beviser, der støtter behovet for en usædvanlig tjeneste i dit konkrete tilfælde, kan forventning om ændring af beslutning være en tabt sag.