Medicinsk Nødvendighed: Indgivelse af vellykkede appeller

Af Martine Brousse

Lær mere om Martine på vores side Spørg en rådgiver

Som det fremgår af en tidligere artikel, kræver "medicinsk nødvendighed" forskellige betydninger, baseret på hvem der hævder det.

I sidste ende hviler det endelige ord om, hvorvidt en tjeneste er medicinsk nødvendig, med din forsikring, dens retningslinjer, vilkårene i din sundhedspolitik og dokumentationen der støtter dit krav.

Her er nogle tips til at hjælpe dig med at erobre disse vanskelige at klage.

1. Standard medicinsk praksis appel

Generelt skal du (og din læge) vise, at den normale, veletablerede standard for pleje er blevet fulgt. I en nøddeskal har du fået ordineret det mildere, billigere, sædvanlige behandlingsforløb, og det virker ikke.

Lad os sige, at din recept er et brandnavn, og der findes forskellige counter-counter-løsninger. Du er ansvarlig for en højere eller en samlet del af prisen, når du køber den. Medicinsk nødvendighed ville være berettiget, hvis OTC eller generiske versioner var blevet forsøgt over et vist tidsrum, hvilket ikke resulterede i nogen forbedringer, en forværring af tilstanden, en alvorlig bivirkning eller kontraindikationer.

Når en kirurgisk eller invasiv indgriben anbefales, kræver det, at lægemidler, der viser forudgående konservative, farmaceutiske eller ikke-invasive terapier, er blevet forsøgt og ikke længere har været effektive.

2. Forsikring retningslinjer appel

Denne appel bliver vanskeligere at vinde, men alt håb er ikke tabt. Fordi betingelserne i en kontrakt er på spil, er manøvreringsrommet stramt.

Medicinsk nødvendighed ville blive etableret, hvis konservative foranstaltninger er blevet anvendt og bliver ineffektive med det formål at forårsage uoprettelig skade på dit helbred. Detaljerede forklaringer på den negative virkning på dit daglige liv, faglige aktiviteter og / eller din mentale eller følelsesmæssige tilstand, hvis den foreskrevne behandling ikke blev administreret, skal præsenteres.

Lad os sige, at du har intens rygsmerter på grund af en gammel skade. Din politik dækker ikke operationen, da din tilstand ikke er akut eller farlig for dit liv. Det vil dække smertestyringsmodaliteter, fysioterapi og forsyninger som en brace.

Eksponering af potentielle risici (afhængighed af smertestillende piller), nedsat livskvalitet (tab af mobilitet), manglende evne til at gøre dit job (kan ikke sidde eller køre) eller opstart af nye relaterede tilstande (depression) ville have en chance for succes. Lægepladserne skulle vise klart usædvanlige og alvorlige omstændigheder, der begrunder den foreskrevne tilgang.

3. FDA-baseret appel

Vi går nu ind i en verden, hvor samarbejde fra din læge er uundværlig.

Hvis din behandling er blevet nægtet som "off-label" (ikke godkendt af FDA) eller uhensigtsmæssigt til din diagnose, er det usandsynligt, at du kan appellere, medmindre der ydes yderst teknisk klinisk dokumentation. Mange specialiserede kilder i USA er kun tilgængelige for læger, og kigger efter støttende oplysninger andre steder vil teste din forskning og sproglige færdigheder.

Hvis en foreskrevet behandling har en dokumenteret og effektiv off-label-anvendelse i udlandet, i amerikanske lægemiddelforsøg (i det mindste fase II) eller som en del af peer-reviewed undersøgelser, kan det være til behandling. Hvis litteratur, der støtter lægens beslutning, er blevet offentliggjort i medicinske tidsskrifter, kan placeres fra anerkendte kilder eller er opført i narkotika NCCN compendia ("biblen af ​​medicin"), kan din forsikring være overbevist om at dække den.

Din læge skal have begrundelsen og være parat til at aflevere detaljer, artikler og forskningsartikler. Hans begrundelse, understøttet af fakta, skal uddybes detaljeret i journalerne, da det er ud af etablerede og standardiserede retningslinjer. Hvis ikke, spørg dig selv: På hvilken medicinsk grund var behandlingen ordineret?

Denne type appel behandles sjældent af patienter på grund af bevisets komplekse karakter og den begrænsede adgang til ressourcer.

Afslutningsvis

Records fra andre læger, demonstreret indflydelse, detaljerede tidligere behandlinger og deres resultater bør være på filen i dit diagram. Medicare-reglerne for betaling er "Hvis det ikke er i journalerne, skete det ikke." Alle andre forsikringsselskaber følger denne begrundelse. Medmindre et medlem af det medicinske erhverv har bemærket det, eller hvis du ikke har skriftligt bevis, betyder det lidt. Gamle forklaringer af fordele ville gøre, ligesom en historie udskrives fra et apotek. Et brev fra en person på kontoret eller et brev, der er usigneret af lægen, har ingen værdi.

Husk: At indgive en appel kræver to ting. Du skal præcisere, hvorfor et krav skal oparbejdes eller et afslag væltes, og du skal bevise dit punkt med så meget relevant, legitim dokumentation som du kan få.