Din lægemiddelformular: Hvordan det virker og hvad man skal vide

Hvis du nogensinde har været nødt til at hoppe gennem hoops for at få en recept omfattet af din sygesikring, har du nogle førstehånds kendskab til lægemiddelformularer.

Når det kommer til sygesikring, er lægemidler forskellig fra andre medicinske omkostninger. Forsikringsselskaberne betaler ikke for recept ved hjælp af kodet fakturering, den måde, de betaler for lægebesøg, eksamener eller hospitalsydelser. I stedet har de formularer eller lister over godkendte stoffer, som de er enige om at hjælpe med at dække, så når du udfylder din recept, betaler du ikke fuld pris.

Formularprocessen skal spare penge for dig og din forsikringsselskab, men det er ofte en besvær. For at få et dyrt stof dækket, må du først prøve en lignende eller få din læge til at bevise, at du har brug for det, og det kan tage uger.

Selvom du ikke står over for en sådan situation lige nu, skal du tage et par minutter for at lære om, hvordan stofformularer virker. Det kan spare dig en arm og et ben og hovedpine, ned ad vejen.

Hvordan stofformuleringer er bestemt

Medikamenter på en formular vælges af et ekspertpanel uafhængigt af dit forsikringsselskab, kendt som et apotek og terapeutisk (P & T) udvalg. Disse paneler omfatter læger, sygeplejersker, apotekere og andre kliniske eksperter.

P & T-udvalget udvikler, forvalter og opdaterer den formular, den fungerer på. Gruppen mødes regelmæssigt for at diskutere nye lægemidler, sikkerhedsdata, FDA-godkendt ordineringsinformation, kliniske forsøgsresultater og lægernes anbefalinger for at holde formuleringen opdateret. Som et resultat kan medicin på formuleringen ændres til enhver tid.

Udvalget efterlader typisk beslutning om omkostninger op til forsikringsselskabets eller apotekets ydelsesleder, som er et tredjepartsfirma, der driver formularen. Når to eller flere lægemidler er lige så effektive og sikre, og de samme priser, kan begge medtages i formuleringen, selvom andre faktorer kan komme i spil.

Hvordan medicin formularies arbejde

Lægemiddelformularer defineres ofte som lister over stoffer, som din sundhedsforsikring indvilliger i at betale for i hvert fald delvis for en given sygdom eller indikation. Selv om det er sandt, er det en kompliceret liste, der også indeholder en proces for at få dig det rigtige stof til din tilstand, hvilket måske ikke er den første, din læge ordinerer.

Formularer er opdelt i to til fem grupper baseret på pris, kaldet tier. Hvert niveau er typisk forbundet med en kopi, som er en fast sats, du betaler for lægemidlet på apoteket. Her er et eksempel på en fælles firetabelformular, selv om dine kan være lidt anderledes:

• Tier 1, 20 dollar copay: meget billige medicin, mest generiske.
• Tier 2, $ 40 copay: højere omkostninger generiske stoffer og lavpris mærkevarer narkotika.
• Tier 3, $ 60 copay: mærke lægemidler, for hvilke der ikke er nogen generisk.
• Tier 4, $ 100 + copay: højst pris medicin eller specialmedicin som kemoterapi.

I nogle sundhedsplaner skal du betale fuld pris for narkotika, indtil du møder din fradragsberettigede, før du kan falde til at betale kun copays - det er mest almindeligt i en højafdragsberettiget sygesikringsplan. I stedet for copays kan andre formularer bruge coinsurance, hvor du betaler en procentdel af lægemidlets omkostninger, typisk 10% til 40%.

Desuden varierer lægemiddelformularer med forsikringsselskabet og kan have en af ​​følgende begrænsninger:

• Forhåndsgodkendelse: Din læge kan blive pålagt at få tilladelse fra din forsikringsselskab til at ordinere et bestemt lægemiddel.
• Trin terapi: Før du kan bruge et nyt eller dyrt stof, skal du først prøve et billigere stof til samme indikation.

Disse processer kan tage et stykke tid, men de er beregnet til at holde omkostningerne lave for din forsikringsselskab og dig. I mange tilfælde er der "nyere og dyrere lægemidler, der er innovative og hjælpsomme for visse patienter, ikke nødvendige for den større patientgruppe", siger Jennifer Luddy, talskvinde for Express Scripts, landets største pharmacy Benefits Manager. I mange tilfælde er et lignende lægemiddel, som også fungerer og koster mindre, tilgængeligt.

Arbejder i din formulær

Din del af medicinudgifterne vil afhænge af, hvilken slags forsikringsplan du har, og hvilken tier narkotika er på. I en mere guidet helbredsplan, som f.eks. En HMO eller EPO, har din læge sandsynligvis et kendskab til din formulær og ved, hvilke stoffer der skal ordineres eller let kan se det op. Hvis du har en PPO eller POS-plan, kan det være nyttigt at medbringe en kopi af din formular til dine besøg, uanset om du udskriver det fra din forsikringsportal eller har en elektronisk kopi.

Hvis et lægemiddel du tager er fjernet fra formuläret, skal din forsikringsselskab give dig skriftlig meddelelse. Hvis du er Medicare-støttemodtager, og dit stof bliver ikke-formulerende, kan du også få 60 dage værd for medicin, så du har tid til at skifte til et andet stof.

Som en del af dine apoteksydelser kan du muligvis spare penge ved at ændre, hvordan du får dine stoffer. De fleste formularier har mulighed for at modtage dine stoffer via post frem for at gå til et murstens- og marmorapotek. Hvis du har spørgsmål om dine stoffer, kan du ringe til postordreservicen og spørge apotekerne, ligesom du ville, hvis du selv gik til apotek.

Du ved måske ikke, at apoteker som læger og hospitaler også kan tilhøre et udbydernetværk. Forsikringsselskaberne har ofte foretrukne netværksapoteker, der tilbyder lavere priser til både dig og din forsikringsselskab for bestemte stoffer."Nogle planer tilbyder brede netværk, men andre kan også tilbyde et foretrukket apoteksnettværk," siger Luddy. "Hvis din plan har et foretrukket netværk, vil du sandsynligvis få en lavere kopi, hvis du bruger et apotek i det foretrukne netværk."

Tjek din sundhed plan hjemmeside for at se, om der er et foretrukket eller post-order apotek opført.

Lacie Glover er en medarbejderforfatter på Investmentmatome, en personlig finanswebside. Email: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.