Hvad er balancen fakturering?

Det ser ud til, at denne side måske er forældet. Besøg Investmentmatomes sundhedshub for vores nyeste indhold.

Hvis du har haft den uheldige oplevelse af at modtage en uventet stor medicinsk regning, har du muligvis måttet lære, hvad balancering betyder. Balance fakturering opstår, når patienterne faktureres forskellen mellem udbyderens samlede fakturerede gebyrer (dvs. det beløb, som din læge eller anden udbyder har opkrævet for en tjeneste, du modtog), og hvad din sygesikringsplan tillod og betalt. Denne faktureringspraksis forekommer oftest, når du modtager tjenester uden for netværk.

Hvorfor sker balancefakturering?

Lad os starte med en historielektion. Forud for væksten i forvaltede omsorgsplaner i 1970'erne var "skadesløsninger" sundhedsplaner den overvejende form for sygesikring. Disse planer fungerede således: Patienter betalte læger eller hospitaler direkte til deres pleje og indgav krav på deres erstatningsplan for godtgørelse. Planerne betalte ikke altid det fulde beløb, så patienterne blev tilbage med balancen.

Den næste generation af sundhedsforsikring bragte forvaltningsorganisationer, hvor udbydere begyndte at indgå direkte med sundhedsplaner og aftalt at yde rabatter på deres priser i bytte for mere patientvolumen og hurtigere betaling. Disse kontrakter begrænsede en udbyders evne til at regne patienter for mere end hvad en plan tillod - i vid udstrækning gennem hvad der er omtalt som "hold harmless" klausuler. Det betyder, at kontrakter mellem sygesikringsselskaber og udbydere ikke tillod udbyderne at opkræve patienten for gebyrer ud over det, der var indgået for den givne sygesikringsplan - en løsning på det problem, vi så med erstatningsplaner, hvor patienter blev tilbage med resterende saldi, selv med forsikring.

Problemet her kommer med out-of-network care. Disse udbydere er ikke af samme kontraktmæssige krav, fordi de har valgt ikke at blive inkluderet som netværksudbydere. I mangel af statslige begrænsninger er de fri til at indsamle op til det beløb, der faktureres. Din sygesikring kan kun "tillade" og betale op til et vist beløb, og eventuelle resterende beløb udover det betalte beløb vil blive efterladt for dig at betale - dermed udtrykket "balance fakturering."

Et eksempel

Sig, at din sygesikring dækker 100% af de tilladte gebyrer for netværkspleje, men kun 50% for ikke-netværkspleje. Du har en billedbehandlingsprocedure udført på et netværk uden for netværket, og udbyderen regner dig med $ 2.000. Din sundhedsforsikring kun "tillader" $ 400 for proceduren.

Siden du gik ud af netværk, betaler din forsikring kun 50% af den tillægsgebyr på $ 400, hvilket giver dig et ansvar på $ 200. Udbyderen forventer dog stadig at betale den fulde $ 2.000, der blev opkrævet, hvilket øger din samlede regning med $ 2.000 minus $ 400 eller $ 1.600. Derfor vil du ende med at betale $ 1800 for din scanning.

Hvorfor er saldofakturering et sådant problem?

• Det er kompliceret. Som det ovenstående eksempel viser, kan balancefakturering gøre det vanskeligt at forudsige omkostninger uden for lommen. Når der blev præsenteret et lignende eksempel, beregnede færre end 16% af amerikanerne deres forventede udgifter korrekt ud af netværket, ifølge Kaiser Family Foundation. Endvidere varierer reglerne om balancefakturering efter stat.
• At bo i netværk er ikke altid let. Sikker på at finde en læge til din forebyggende pleje besøg hvem der er i netværket kan ikke være alt det komplicerede. Men når det kommer til en nødsituation eller endda planlagt procedure, der involverer mange læger og faciliteter, kan du ikke engang vide, at du går ud af netværk. Anæstesiologen eller kirurgen, der kommer ind for at give en anden mening, kan f.eks. Ikke være i netværket, selvom din hovedkirurg er. Hvis din procedure indebærer laboratoriearbejde eller patologi arbejde, vil mange hospitaler sende prøver til eksterne grupper, der måske eller måske ikke er i netværket.
• Afgifter varierer meget. Forbrugerne står over for et uigennemsigtigt prissystem med en stor variation i afgifter fra en leverandør til den næste. For eksempel fandt et Investmentmatome Health-studie, at hospitaler kan oplade op til 50 gange mere for samme procedure. Balance fakturering udsætter patienterne for fuld kraft af et uforudsigeligt faktureringssystem.
• Netværk bliver mindre. Selvom det er uklart, hvor mange patienter der søger omsorg uden for netværket, fandt en 2006 California Healthcare Foundation-undersøgelse, at 11% af patienterne går uden for netværk hvert år. Affordable Care Act har givet anledning til stigningen i smalle udbydernetværk, hvilket potentielt øger brugen af ​​out-of-network-tjenester.
• Out-of-pocket-maksimumsbeløbene fra den overkommelige plejelov gælder kun for netværkspleje. Out-of-pocket-maksimum er positive, da de hjælper med at beskytte dig mod dyre lægehjælp, men de gælder ikke for netværk uden for netværket. Det betyder at du kan ende med titusinder i medicinske regninger, og dit forsikringsselskab vil ikke blive holdt ansvarlig.

Fik du balancen faktureret? Her er nogle muligheder:

• Appel til din forsikringsplan for yderligere dækning. Her er tips til at tiltrække et nægtet sygesikringskrav.
• Forhandle med udbydere til en rabat eller, hvis balancen fakturering er uberettiget, en fuldstændig afskrivning.
• Appel til et statsbaseret ekstern appelkammer. Hvis din forsikring og udbydere nægter at hjælpe, skal du overveje at gå til regeringen.

Balancere billedet på grund af Shutterstock.