Copay vs Coinsurance: Forskellene og hvorfor de er relevante

Sundhedsforsikring er i modsætning til enhver anden forsikring, du køber: Selv efter du betaler præmier, er der komplicerede, fortsatte omkostninger.

Hvis du har livsforsikring, betaler du dine præmier, og din modtager modtager udbetalingen. Med bilforsikring betaler du dine præmier og til tider en fradragsret for reparationer efter en ulykke, så betaler forsikringen for resten.

Men med en sundhedsforsikring betaler du præmier, en fradragsberettiget, og så betaler du det meste af tiden, når du går til læge, apotek eller hospital. Og når det kommer til dit helbred, er det ikke et spørgsmål om, om du har brug for den forsikring - det er et spørgsmål om hvornår. Hvis du bliver syge eller er såret og ikke ved, hvordan sygesikring fungerer, kan du blive en af ​​de millioner hvert år, der bliver ramt af høje medicinske regninger.

Det er vigtigt at forstå det grundlæggende i sundhedsforsikring, så du kan træffe de rigtige økonomiske beslutninger for din familie, før du har brug for pleje. På den måde kan du fokusere mere på helbredelse når tiden kommer. Her er vores primer om, hvordan udgifterne til sygesikring fungerer.

Definitioner af omkostningsdeling

Før du forstår hvordan det hele virker sammen, lad os bøde på omkostningsdelingsterminer, der gælder specifikt for sygesikring.

Præmie: En månedlig betaling du foretager for at få en sygesikring. Som et gym medlemskab betaler du præmien hver måned, selvom du ikke bruger den, eller du mister dækningen. Hvis du er heldig nok til at have en arbejdsgiverforsikret forsikring, optager virksomheden hele eller en del af præmien.

copay: Din copay er en forudbestemt sats, du betaler for sundhedsydelser på tidspunktet for pleje. For eksempel kan du have en $ 25-kopi hver gang du ser din primærlæge læge, en $ 10-kopi til hver månedlig medicin og en $ 250-kopi til et nødbesøg.

selvrisiko: Fradragsberettiget er, hvor meget du betaler før din sygesikring begynder at dække en større del af dine regninger. Generelt, hvis du har en $ 1000 fradragsret, skal du betale $ 1000 for din egen pleje uden for lommen, før din forsikringsselskab begynder at dække en højere del af omkostningerne. Fradragsberettiget nulstilles årligt.

coinsurance: Mægersikring er en procentdel af en medicinsk afgift, som du betaler, med resten betalt af din sygesikringsplan, efter at din fradragsberettigelse er blevet opfyldt. For eksempel, hvis du har en 20% samforsikring, betaler du 20% af hver medicinsk regning, og din sygesikring dækker 80%.

Maksimum af lommen: Det meste du måtte betale i et år, ude af lommen, til din sundhedspleje, før din forsikring dækker 100% af regningen. I Affordable Care Act-planer, der sælges på markedspladser, er grænserne på 2016 $ 6.850 for en individuel og $ 13.700 for en familie, men din kan være anderledes, hvis du har en arbejdsgiversponseret politik.

Hvordan fungerer det hele sammen

Sundhedsforsikringspolicer kommer i mange forskellige omkostningsdeling. Mens nogle politikker har lave præmier og høje fradrag og maksimalgrænser uden for lommen, andre er lige modsatte med høje månedlige rater og lavere fradrag og uden for lommen. Hvis du handler for sygesikring, skal du vælge mellem HMO, PPO, POS planer og andre typer.

Generelt fungerer det som sådan: Du betaler en månedlig præmie bare for at få sygesikring. Når du går til lægen eller hospitalet, betaler du enten fuld pris for de tjenester eller copays som beskrevet i din politik. Når det samlede beløb, du betaler for tjenester, ikke inklusiv copays, tilføjer op til dit fradragsberettigede beløb om et år, begynder forsikringsselskabet at betale en større del af dine medicinske regninger, typisk 60% til 90%. Den resterende procentdel, som du betaler, hedder coinsurance.

Du fortsætter med at betale copays eller coinsurance indtil du har nået det maksimale beløb for din politik. På det tidspunkt begynder forsikringsselskabet at betale 100% af dine medicinske regninger, indtil forsikringsåret slutter eller du skifter forsikringsplaner, alt efter hvad der er først.

Men der er kun en advarsel: Sådan virker det kun, hvis du altid vælger de rigtige læger, klinikker og hospitaler - dem inden for din sundhedsplanens udbyder netværk. Hvis du bruger en out-of-network læge, kan du være på krogen for hele regningen, afhængigt af hvilken type politik du har. Dette bringer os til tre nye relaterede definitioner, du bør forstå:

Netværk: Den gruppe af læger og udbydere, der accepterer at acceptere din sygesikring. Sundhedsforsikringsselskaberne forhandler og aftalesatser for pleje hos visse læger, hospitaler og klinikker, der generelt er lavere end deres kontantbeløbspriser.

Out-of-netværk: Dette refererer til en udbyder, med hvilken din forsikringsplan ikke har forhandlet en nedsat sats. Hvis du bliver omhyggelig af en udbyder af netværk, skal du muligvis selv betale hele regningen eller bare en del. Din del af udbyder af gebyrer skal angives i din forsikringsoversigt.

In-netværk: En udbyder, der har aftalt at arbejde med din forsikringsplan og har forhandlet lavere betalingskurser. Når du går i netværk, vil dine regninger typisk være billigere end hvis du går uden for netværket, og hvad du betaler vil tælle mod din fradragsberettigede og uden for lommen.

Beregning af omkostningerne

For at illustrere med et eksempel, lad os bruge en person - vi kalder hendes forsigtighed - for at forklare grunde til sundhedsdækning.Dine omkostninger vil være forskellige baseret på din politik, så du vil gerne lave dine egne beregninger hvert år, når du står over for en medicinsk pris.

Det grundlæggende: Forsigtighed er enkelt og har en årlig fradragsret på $ 1.200. Hendes forsikringsplan har også copays, som ikke tæller mod hendes fradragsberettigede. Efter at hun opfylder fradragsberettiget, betaler hendes forsikringsgiver 80% af hendes medicinske regninger, hvilket giver Prudence med samforsikringsbetalinger på 20%.

Scenariet: Forsigtighed går ind for en årlig checkup og nogle rutinemæssige blodarbejde. Fordi hun går til en netværksudbyder, er dette et gratis forebyggende plejebesøg. På grund af sin fysiske opfattelse mener hendes grundlæge lægen, at forsigtighed bør se en neurolog, og neurologen anbefaler en MR.

Copays for en netværksspecialist på hendes plan er $ 50, som hun skal betale, mens hendes forsikringsselskab dækker resten af ​​neurologens gebyr. Den billigste MRI-udbyder i hendes område er i hendes forsikringsselskabs netværk og vil opkræve $ 1.000 for MR, herunder radiologegebyrer til tolkning af scanningen.

Imaging scans som dette er "underlagt fradragsberettigede" under forsigtighedspolitikken, så hun skal betale for sig selv eller uden for lommen, fordi hun endnu ikke har mødt sin fradragsberettigede. Så hendes forsikringsselskab vil ikke betale noget til MR-anlægget.

• Samlede omkostninger uden for lommen: $ 50 for neurolog copay + $ 1.000 for scanningen = $ 1.050.

Meget til hendes lindring kommer Prudence's MR-scan tilbage normalt. Senere på året falder hun under vandreture og sårer hendes håndled. Forsigtighed ved, hvilke nødfaciliteter der er i hendes udbydernetværk, så hun leder til et nødcenter i netværket, for hvilket hun har en $ 100-kopi. Den samlede regning for nødrummet efter copayen kommer til $ 3.400.

Forsigtighed har kun betalt $ 1.000 af hendes $ 1.200 fradragsberettigede hidtil, så hun skylder 200 dollars af ER regningen nu. Hun skal betale dette ud over den $ 100-kopi, hun allerede har betalt, hvorefter hendes forsikringsselskab betaler en del af den samlede ER-regning. Efter at hun betaler $ 200, vil ER-regningen være $ 3.200. Hertil kommer, at hendes sundhedsplan vil da betale 80% eller $ 2.560, hvilket efterlader forsigtighed med de resterende 20% eller $ 640.

• Samlede omkostninger uden for lommen: $ 100 for ER copay + $ 200 for resterende fradragsberettigede + 20% af resterende ER-regning ($ 640) = $ 940.

Forsigtighed har nu betalt $ 1.990 i forhold til hendes medicinske omkostninger i år, eksklusive præmier. Hvis hun bliver såret igen eller bliver syg, bliver hun stadig nødt til at betale 20% af sine medicinske regninger, indtil hun når den maksimale pris på hendes plan.

Selvom matematikken kan virke skræmmende, forstår hvordan din sygesikring fungerer, kan du spare penge og sorg på vej - måske på et tidspunkt, hvor du har brug for det mest.

Denne side blev opdateret den 16. september 2016.

Lacie Glover er en medarbejderforfatter på Investmentmatome, en personlig finanswebside. Email: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.